Les agences régionales de la santé ARSLoi 2009-879 du 21 juillet 2009.
Analyse d’un projet de réforme visant autant le monde de la santé en général que ses seules structures de gouvernance.
Un monde de la santé en crise d’identité.1. Le monde de la santé tr?s balkanisé et hyper complexe aspire ? ?tre reconnu dans son importance, tel une économie monde au sens de Fernand Braudel : 11 % du PIB en France.
2.Les dépenses de la santé explosent sous la pression
- des innovations médicales
- des exigences de sécurité des malades produisant des kyrielles de normes
- d’une démographie qui nous fera vieillir tr?s longtemps
- d’un recours excessif et culturel aux médicaments
3. La démographie médicale longtemps malthusienne a durablement déséquilibré l’offre en faveur des professions de santé placées en mesure de dicter leurs exigences.
4. L’aspiration individuelle ? de meilleurs revenus des professions de santé fait disparaître peu ? peu le secteur 1 et met en péril l’égal acc?s aux soins.
Une assurance maladie en difficulté.1. En difficulté financi?re avec un déficit endémique qui découle des param?tres ci-dessus signalés et qu’aucun plan d’économie ne semble pouvoir enrayer.
2. En difficulté managériale car la gouvernance de l’assurance maladie peine ? comprendre que plus de 50% des recettes proviennent désormais des ITAF (CSG) sans en tirer les conséquences vers les nouveaux paradigmes. En 1980 80% cotisation.
3. En difficulté conceptuelle car le sempiternel appel aux retours vers des principes assurantiels de gestion du risque ne tient plus face aux enjeux
La prévention est trop délaissée en France1. La France ne tient que le 20?me rang en santé préventive sur les 28 pays de l ’OCDE alors que notre syst?me est supposé l’un des meilleurs au monde !
2. Nous ne consacrons que 1,8% de nos efforts en santé ? la prévention alors que la moyenne des pays de l ’OCDE est de 3,1%
3. La réforme issue de la loi dite de Santé publique du 9 ao?t 2004 avec création des groupements régionaux de santé publique piloté par les Préfets de région a plutôt échoué ? faire adhérer les acteurs autour de ces louables idées.
Des restructurations hospitali?res trop lentes bien qu’urgentes ? conduire1. Disparates selon les régions, les recompositions de l’offre hospitali?re sont parfois ? peine entamées apr?s pourtant 10 Ans d’existence des ARH…Avec un risque accru « d ’hospitalocentrisme » ? la clef.
2. Les recompositions sont allées beaucoup plus vite dans le secteur privé lucratif MCO que dans le secteur public, mettant celui-ci en péril dans de nombreux endroits
3. Plus que les citoyens, les élus sont, avec des logiques d’aménagement du territoire, et non de sécurité ou de qualité des soins les principaux retardateurs des évolutions nécessaires: maternité de Pithiviers, Saint-Affrique…
Une offre de soins en secteur libéral qui fait probl?me1. Probl?me car la répartition spatiale des praticiens dans les territoires, du fait d’une totale liberté d’installation, est fortement déséquilibrée géographiquement
2. Probl?me car l’aspiration ? des revenus plus élevés raréfie les praticiens qui travaillent en secteur 1.
3. Probl?me car le serment d ’Hippocrate semble souvent éloigné des exigences hédonistes en mati?re de gardes de nuit ou de week-end, avec désormais de vraies difficultés d’acc?s aux soins et une substitution des urgences hospitali?res aux gardes libérales
Une offre médico-sociale trop complexe• 1. En dépit de sa forte connexité avec l’offre de soins hospitali?res ce secteur stratégique géré en théorie par les Préfets, en fait par les DDASS est un peu en vase clos, coincé entre les collectivités territoriales et les puissantes structures que sont les ARH
• 2. La création de la CNSA (caisse nationale de solidarité pour autonomie) et d’un nouvel outil (PRIAC) de planification n’ont pas permis tous les progr?s escomptés.
• 3. La montée en puissance des exigences des associations pour le secteur des handicapés et l’explosion des demandes pour des structures d’hébergement médicalisé pour les personnes âgées imposent une énergique reconfiguration des enveloppes budgétaires
Une multitude d’acteurs institutionnels, une infinité de procédures différentes...1. Une multitude d’acteurs différents et enchev?trés ont la responsabilité de traiter ces questions de santé aussi bien au niveau national qu’au niveau régional.
2. Toutes ces offres de soins sont régies par une kyrielle d’outils de planification ou de régulation d’inégale contrainte et d’inégale efficacité
3. La réforme de l’Etat et la révision générale des politiques publiques (RGPP) forcera ? trouver des solutions plus fluides et moins budgétivores
Une unanimité sur le constat de confusion1. La totalité des acteurs s’accordaient sur l ’idée d’une structure ARS pour mettre fin aux « tuyaux d’orgue » et redonner une cohérence interne au monde de la santé: ARH, MRS URCAM, CRAM, URML, DRASS, GRSP, DDASS….
2. La totalité des acteurs appelaient ? une clarification entre institutions « associées rivales »: conseils généraux, mairies, assurance maladie, administrations d’Etat
L’unanimité se fait sur l’échec des outils de coordination1. Le mod?le incitatif pour l’offre de soins de ville apparaît insuffisant et appelle ? réfléchir vers de nouvelles solutions plus contraignantes
2. Les SROS pour l’offre de soins hospitali?re ressemblent trop souvent ? des catalogues de v?ux pieux non finançables
D’o? l’idée de profiter de la RGPP pour faire une réforme audacieuse permettant de mettre fin ? tous ces dysfonctionnements en favorisant une structure régionale recentrée :
Les Agence régionales de Santé (ARS) Les prémisses législatifs de réforme sur les ARS1. Les ARS ne sont pas une idée compl?tement nouvelle: la paternité du terme revient ? Raymond Soubie qui a émis l’idée d?s 1993. Plus proche de nous la loi du 13 ao?t 2004 portant réforme de l’assurance maladie avait prévu une préfiguration, au demeurant fort timide, les Missions régionales de santé (MRS)
2. Par amendement parlementaire, une disposition aurait pu permetttre sous forme expérimentale de désigner autour de 6 régions pour constituer des ARS sous forme expérimentale avec m?me un délai pour ce faire. Ce que le gouvernement ne fera pas.
3. La loi dite de Santé publique du 9 ao?t 2004 dans son préambule explique que les GRSP que l’on veut créer se dissoudront dans la nouvelle ARS d?s que celle-ci existera.
Objectifs des ARS1. Mettre fin ? l’extr?me confusion et enchev?trement des compétences en mati?re de santé pour en accroître la lisibilité par les citoyens et les malades
2. Améliorer le pilotage enfin coordonné de l’offre de soins libérale ou de ville, préventive, curative, palliative et médico sociale : la fin des tuyaux d’orgue pour faciliter un meilleur et égal acc?s aux soins pour tous, avec si possible de nouveaux outils.
3. Prendre en compte le parcours de soins du malade et non pas d’abord les besoins des institutions
4. Mieux gérer les budgets structurellement en déficit
5. Créer une structure experte et dédiée au monde de la santé sur le mod?le des ARH pour le monde hospitalier qui ont été, de ce point de vue, une indéniable réussite.
Si tous les acteurs s’entendent sur le diagnostic, ils sont loin d’?tre d’accord sur les solutions managériales ou politiques ? mettre en ?uvre. La loi du 21 juillet 2009 a fait des choix de gestion qui seront lourds de sens pour la réussite ou l’échec de cette réforme ? moyen terme.
D’abord, quel périm?tre pour l’ARS ?1. La solution choisie par la loi du 21 juillet 2009 titre IV article 18 consiste ? privilégier un périm?tre large o? l’on mélangera dans l’ARS pouvoirs de régulation ou de planification des offres de soins , gestion du risque et pouvoirs budgétaires
2. Une solution alternative plus « assurantielle » et moins étatique en apparence visant ? préserver la gestion du risque par les instances de l ’Assurance maladie n’a pas été retenue malgré de tr?s âpres débats.
Ensuite, quelle forme administrative pour les ARS?Deux solutions étaient possibles:
1. Utiliser la forme des Groupements d’intér?t public (GIP) telle qu’elle est utilisée pour les ARH actuellement. Elle donne plus ou moins satisfaction et a le mérite d’avoir fait vivre les ARH plutôt dans de bonnes conditions sans araser les identités des partenaires qu’elles ont fédérés. C’est une solution souple et fédérative
2. Créer de toutes pi?ces un établissement public (EPA) avec un caract?re intégratif prononcé et des personnels sous la totale responsabilité des directeurs ce qui n’est pas le cas de la formule fédérative des GIP.
La solution fédérative pour l’ARS ne réglait pas tout1. Elle ne répondait pas ou seulement partiellement aux ambitions de la RGPP de reconfigurer les services en région autour d’une réforme de l’état tr?s global.
2. Si elle semblait mieux coordonner l’enchev?trement actuel des institutions et des compétences, elle ne les faisait pas disparaître et donc n’atteignait que partiellement l’objectif de lisibilité pour les malades c.
3. Elle pouvait enfermer les personnes dans une fausse sécurité provisoire et pourrait avoir pour effet de freiner l’efficience attendue de la réforme.
D’o? le choix opéré dans la loi d’une solution plus intégrative d’établissement publicCréer un établissement public intégratif correspond mieux ? une solution de périm?tre large pour l’ARS et offre l’avantage de faire « table rase » des structures existantes sans en privilégier aucune.
Les personnels des structures refondues ou purement supprimées seraient directement détachés ou mis ? disposition de l’ARS, avec donc un lien hiérarchique direct sur eux par les Directeurs d’ARS
Les directeurs d’ARS seront, comme auparavant les DARH, nommés en Conseil des Ministres avec une délégation de pouvoir.
Mais quelle gouvernance interne pour les ARS?La loi a tranché pour un exécutif rapproché aupr?s du directeur qui aurait véritablement « l’impérium » ? l’imitation des COMEX des ARH aujourd’hui. Avec une meilleure association des malades et des élus locaux. Ce qui fait l’unanimité.
La loi prévoit aussi d’intercaler entre les ARS et des conférences régionales de santé et de l’autonomie avec une composition tr?s large fixée par décret en Conseil d’ Etat des conseils de surveillance qui seront présidés par les Préfets de Région. L’expérimentation visant ? en faire présider certains de ces conseils de surveillance par une personnalité qualifiée a été annulée par la décision CC 2009-584 du 16 juillet 2009.
Organisation interne des ARS1. Un directeur général nommé en conseil des ministres avec un pouvoir tr?s large dont celui de conclure les conventions avec les collectivités territoriales et celui du droit des autorisations sanitaires.
2. Deux commissions obligatoires, l’une centrée sur la prévention, l’autre,sur le médico social.
3. Obligation de compte rendu devant le conseil de surveillance deux fois par an, dont une fois sur le budget interne de l’Agence.
4. Obligation du compte-rendu au moins une fois par an devant la conférence régionale de santé (composition fixée par décret en CE)
5. Obligation d’élaborer un projet régional de santé avec des schémas obligatoires (prévention, soins, médico social plan pluriannuel de gestion des risques) soumis ? l’examen du conseil de surveillance et da la conférence régional de santé.
Un conseil Stratégique central : le conseil national de pilotageLa loi a tranché en faveur d’un conseil national de pilotage placé sous l’autorité de la Ministre pour piloter les ARS futures.
Ce conseil stratégique sera l’autorité coordonnée d’instruction, de « reporting » et d’évaluation des Directeurs généraux d’Agence.
Le conseil national de pilotage (CNP)Ce conseil dans la pratique sera surtout managé par le secrétaire général des minist?res sociaux , comme le confirme une lettre d’instruction qui lui est adressée et signée du ministre des affaires sociales et du ministre de la Santé en date du 13 ao?t 2009.
Il devra s’entourer d’une structure projet, avec un chef de projet et d’un groupe de travail interministériel composé de délégués de l’ensemble des membres du CNP.
Sa tâche sera de proposer un programme national de travail qui devra ?tre en cohérence avec le PLFSS.
La tâche du CNP telle que définie dans la loi du 21 juillet 2009.Selon les termes de la loi :
« Le CNP donne aux agences régionales de santé les directives pour la mise en ?uvre de la politique nationale de santé sur le territoire, veille ? la cohérence des politiques qu’elles ont ? mettre en ?uvre en termes de santé publique, d’organisation de l’offre de soin et de prise en charge médico sociale et de gestion de risque. Il valide leurs objectifs, il valide les instructions qui leur sont données. Il conduit l’animation du réseau des Agences et évalue périodiquement les résultats de leur action. »
Quels outils pour une ARS efficace ?L’unanimité se fait aussi pour dire que m?me si on peut espérer d’une ARS les m?mes bénéfices d’autorité experte et dédiée que ceux récoltés lors de la mise sur pied des ARH, on ne peut espérer de progr?s significatifs que si des outils plus performants sont mis ? leur disposition. Par exemple, l’échec relatif des Préfets ? organiser la permanence des soins de ville ne tient évidemment pas ? leur habileté ou leur savoir-faire mais ? l’absence d’outils de planification plus contraignants vis ? vis des médecins libéraux.
C’est l’avis de plusieurs auteurs comme Didier Tabuteau par exemple qui soutiennent que le débat est celui des outils et non pas celui des structures.
Le calendrier de la réformeSuite au vote de la loi du 21 juillet 20096, le calendrier d’une mise en place des nouvelles ARS au 1er janvier 2010 est maintenu. Est-il réaliste ?
Sur le mod?le de ce qui s’est fait lors de la création des ARH, 26 « préfigurateurs » sélectionnés par le gouvernement sont nommés en conseil des ministres pour préparer les ARS.
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Bon courage pour apprendre ça
